Ortodoncia Cumplimiento del objetivo visual del tratamiento en pacientes tratados con la técnica de Poussin Accomplishment of the visual objective of treatment in patients treated by Poussin technique

Palabras clave: MALOCLUSION DE ANGLE CLASE I/terapia; ORTODONCIA CORREC- TIVA/tendencias; CEFALOMETRIA/métodos; PREDICCIONES.

INTRODUCCION

En 1938, Brodie et al.1 publicaron el primer análisis cefalométrico de un número de pacientes de clase II, divi sión I, fue tanta la popularidad alcanza da desde entonces que, como afirma Mayoral,2 "no es posible estudiar un caso en ortodoncia en forma completa, sin ayuda de la cefalometría".

Hasta hace relativamente poco tiempo estas cefalometrías eran estáti cas, o sea, el estudio cefalométrico habitual quedaba detenido en el momento de la toma radiográfica, por lo que ahora es el momento, según Bezkin et al.,3 de hablar de cefalometría dinámica u objeto visual de tratamiento (OVT), que no es patrimonio de ningún cefalograma en particular ni de ninguna técnica ortodóntica. Holdaway4 fue el primero que tituló así al pronóstico que realizaba a sus pacientes, y tomó los estudios de crecimiento de Ricketts5 realizados desde la década del 50, éste enriquece su cefalograma cada vez más hasta llegar a construir su OVT manual, a semejanza de Holdaway , y lo define como un plano para la construcción de una casa, un plan visual para predecir el crecimiento normal del paciente y las influencias que se prevén por parte del tratamiento, para establecer los objeti vos individuales que queremos alcanzar en ese paciente.6

Pudiera preguntarse, si los datos obtenidos por Ricketts para predecir el crecimiento, que se estudiaron en una población determinada, serían aplicables a nuesro medio, con una población étnicamente diferente y con diferencias también en aspectos tan importantes como condiciones sociales, culturales y económicas.

Debido a la magnitud de los proble mas planteados y con la motivación de analizar cómo se comporta el OVT de Ricketts en nuestro medio, en busca de aplicar los avances de la ciencia y la técnica lo más autóctonamente posible, se ha determinado realizar un estudio en 21 pacientes tratados con la técnica de Poussín para contribuir a la valora ción de la aplicabilidad o no del OVT de Ricketts en éstos.

El objetivo general de este artículo es contribuir al conocimiento de la aplicación del OVT de Ricketts en nuestro medio y el objetivo específico es comparar individualmente el OVT según lo planteado por Ricketts con el resulta do final de 21 pacientes de clase I tratados con la técnica de Poussín, de acuerdo con la edad de inicio del tratamiento, el sexo, el grupo étnico, el tiempo de tratamiento y el tipo facial.

MATERIAL Y METODO

La muestra estuvo constituida por 21 pacientes con síndrome de clase I7 con sus respectivas telerradiografías laterales de cráneo y modelos de estudio, tomados antes y después del tratamiento ortodóntico con la técnica de Poussín, atendidos en el Departa mento de Ortodoncia-Estomatología Infantil de la Facultad de Estomatolo- gía de Ciudad de La Habana. De éstos, 16 pacientes eran del sexo femenino, mientras que 5 eran del masculino.

Con respecto al grupo étnico, 19 eran de la raza blanca y sólo 3 no pertenecían a ésta. De acuerdo con la edad de inicio del tratamiento, 15 pacientes tenían menos de 14 años y 6, 14 años y más. El paciente de menor edad tenía 8,4 años y el mayor 18,6 con una media de 12,5 y una desviación estándar (DE) igual a 2,3.

Según el tiempo de tratamiento, 4 pacientes tardaron 1 año, mientras que a sólo 2 pacientes, el tratamiento les tomó más de 2 años.

En cuanto al tipo facial, el gru- po predominante fue el mesofacial con 18 pacientes, y sólo 3 fueron dolicofacia les. No se encontró ningún paciente braquifacial.

Se calculó si los 21 pacientes trata dos eran suficientes de acuerdo con la prueba de estimación del tamaño de la muestra necesaria para la obtención de la media con 95 % de seguridad, la cual demostró que con excepción de las variables ángulo del incisivo inferior a A-Po y primer molar inferior a la línea PTV, que se hubieran necesitado 31 y 57 pacientes respectivamente; para las restantes 9 variables fueron suficientes los 21 pacientes estudiados.

De cada radiografía de antes del tratamiento se obtuvo un calco inicial para realizar el OVT directamente, teniendo en cuenta la predicción del crecimiento en aquellos pacientes menores de 14 años y las variaciones debidas al tratamiento en armónica conjunción de ambos factores. Este modo de realizar el OVT es el último planteado por Ricketts ,8 el cual aparece en su libro editado en 1982.

Se trazaron los calcos de cada telerradiografía final del tratamiento y se superponen éstas a sus respectivos calcos del OVT; se comparan y evalúan de esta forma las similitudes y diferen cias encontradas entre el resultado pronosticado y el resultado final obtenido.

Para la recolección de los datos se utilizó un formulario confeccionado al efecto, que contenía en su instructivo, 24 aspectos.

Al evaluar el OVT se utilizaron las 5 zonas de superposición dadas por Ricketts con sus 7 áreas de evaluación. Lo que nos facilitó establecer las simi- litudes y diferencias de la manera siguiente:

ZONA 1 DE SUPERPOSICION: N-Ba EN CC

Se evaluaron los cambios en el mentón, la apertura o el cierre del eje facial y si éste acompañaba o no al primer molar superior. Para esta última se realizó la prueba estadística denomi nada matriz de correlación. Se decidió expresar los cambios linealmente en los planos anteroposterior y vertical. En el primero de estos planos se midió la distancia en milímetros desde el pogo nion del calco final hasta el mismo punto del OVT, y se consideró esta distancia negativa en caso de que el calco final quedara por detrás del OVT y positiva en caso contrario.

En el plano vertical se midió la distancia desde un punto mentoniano al otro. Cuando este punto del calco final quedaba por encima del OVT se le daba valor convencional negativo y viceversa. (figura 1).

ZONA 2 DE SUPERPOSICION: N-Ba EN N

Se evaluaron los cambios en el punto A, lo que se determinó en los planos anteroposterior y vertical. En sentido anteroposterior se midió la distancia de un punto A al otro, cuando ambos coincidían en el plano horizontal. De no existir coincidencia entre ambos, la distancia se medía desde el punto A que estuviera más bajo, perpendicular mente al plano A - Po del otro calco, y esta medida se consideró negativa cuando el punto A del calco final quedaba posterior al del OVT y positi va, en caso contrario.

En el plano vertical se tomó la distancia lineal entre ambos puntos homónimos y se consideró valor con- vencional negativo cuando el punto A del calco final quedaba por encima del OVT y positivo en caso contrario (figura 2).

ZONA 3 DE SUPERPOSICION: CORPUS AXIS EN PM

Se evaluaron los cambios en la dentición inferior, lo que se determinó, en el caso de los incisivos, en sentido linguovestibular y vertical para medir si hubo ingresión o egresión. Cuando el incisivo del calco final quedó hacia lingual del OVT se le dio valor negativo, y positivo, cuando quedó hacia vestibu lar. En el caso de que el incisivo del calco final quedara por debajo del OVT se consideró en ingresión y se le dio valor negativo, y positivo en caso contrario; se midió la distancia en milímetros en cada caso del borde incisal de un diente al otro.

Para evaluar los molares cuando los del calco final quedaron hacia distal del OVT, se consideró negativo y hacia mesial se le dio valor positivo; se midió la distancia en milímetros en cada caso desde una cara mesial a la otra. Al evaluar la ingresión y egresión segui mos lo estipulado para los incisivos (figura 3).

ZONA 4 DE SUPERPOSICION: ESPINA NASAL ANTERIOR (ENA) A ESPINA NASAL POSTERIOR (ENP)

Se evaluaron los cambios en la dentición superior y se realizó de la misma forma que en los dientes inferio res; con la diferencia de que la ingre sión, tanto en el incisivo como en el molar, se consideró negativa cuando los del calco final quedaron por encima del OVT, y egresión cuando éstos quedaron hacia abajo con valor positivo (figura 4).

ZONA 5 DE SUPERPOSICION: LINEA E DE RICKETTS EN SU INTERCEPCION CON EL PLANO OCLUSAL

Se evaluaron los cambios en el perfil blando y se midió la distancia en milímetros de la punta del labio del calco final al mismo punto en el OVT; se le dio valor positivo cuando quedaba por delante de este último y negativo cuando quedaba por detrás del OVT

(figura 5).

El método de evaluación anterior mente explicado constituye un aporte de este trabajo, pues en la literatura revisa da no se ha publicado la forma de evaluación del OVT, simplemente Ricketts se limita a dar las 5 zonas de superposición y las 7 áreas de evalua ción, sin entrar en los detalles referentes a cómo medir las diferencias entre el OVT y el resultado final alcanzado en el paciente, lo cual constituiría una verda dera evaluación de la predicción.

A los resultados obtenidos se les realizó un análisis estadístico para la determinación de su significación o no. Se utilizó la prueba t de Student con datos pareados para cada una de las variables pronosticadas y reales.

Para determinar el grado de asocia ción entre el eje facial y la posición de los molares superiores se realizó una prueba de correlación simple.

Se determinó la posible dependen cia de la ubicación del labio inferior con respecto a la posición de los incisivos inferiores, mediante una prueba de regresión simple, y se toma como variable independiente la inclinación del incisivo inferior.

Para el análisis del cumplimiento del OVT por sexo, edad, grupo étnico, tipo facial y tiempo de tratamiento, se utilizó un análisis discriminante para el cual el total de pacientes fue dividido en 2 grupos:

1er.grupo: en el que se cumplió el OVT (18 pacientes).

2do.grupo: en el que no se cumplió el OVT (3 pacientes).

Para la clasificación de cada pacien te se siguió el criterio de colocar en el grupo 1 todos aquéllos en los cuales se cumplió la mitad más 1 de los 11 facto res del cefalograma de Ricketts, y en el grupo 2 los restantes.

Para el cumplimiento de cada uno de los 11 factores, en cada paciente se siguió el criterio de aceptar como "cumplido" todos aquellos casos en que la diferencia entre el OVT y el resultado fuera igual o menor que una desviación estándar de la norma, y "no cumplido", los restantes.

Los cálculos se realizaron con el paquete estadístico Microsat y se siguió la metódica de Linares et al.9

RESULTADOS Y DISCUSION

En la tabla 1 se expresan los valores medios en 21 pacientes de los 5 prime ros factores que determinan el tipo facial según Ricketts, antes, en el OVT y después del tratamiento. Ello permitió saber que los resultados promedios obtenidos en cada factor se correspon den a los normados por él,5,6,8 a pesar de tener la población cubana características diferentes de la estudiada por Ricketts.6

Fue mesofacial el patrón de creci miento obtenido. Estos resultados concuerdan con lo señalado por Ricketts,6 con respecto a que en la clase I predominan los mesofaciales, y se puede encontrar algún, dolicofacial.

El ángulo 4, que expresa la altura facial inferior aumentó como promedio 2· entre antes y después, pues del total de la muestra, a 10 pacientes (47,6 %) fue necesario abrirles la mordida, lo cual justifica que ésta haya sido la única diferencia significativa encontrada.

La tabla 2 muestra los valores promedio de los 6 factores restantes del cefalograma de Ricketts en los mismos pacientes, el cual demuestra que los resultados obtenidos se asemejan a los normados por este autor.

En el caso del ángulo del incisivo inferior a A-Po, se observan diferencias significativas en los 3 momentos estudia dos y se destaca que es éste el único entre los 24 valores analizados donde el OVT no se ajustó al resultado final, demostrativo de su aplicabilidad en los 21 pacientes de clase I. Sin embargo, el incisivo inferior al plano A-Po en milímetros presentó diferencias signi- ficativas entre el antes y el OVT y entre antes y después, lo cual indica que, con relación al original (antes), el pronóstico fue bien diferente, no así al relacionarlo con el resultado (después), donde la diferencia fue desechable a los efectos prácticos.

En lo relativo al análisis del perfil, se observa que disminuyó la distancia de la línea E de Ricketts al labio inferior, lo que constituye una diferencia muy significativa.

En lo concerniente a la convexidad del punto A, los cambios se produjeron sobre la base del tratamiento.6

En la tabla 3 se explica el método de evaluación que propone el presente trabajo, el cual permite obtener una imagen gráfica de los cambios ocurridos.

Se destaca en primerísimo orden, que no fueron significativas las diferen cias de los promedios del OVT con el resultado, lo cual ratifica la aplicabilidad del OVT en los 21 pacientes estudiados.

Al evaluar la zona 1 de superposi ción se analizó el planteamiento de Ricketts referente a que "...el molar superior siempre debe acompañar al eje facial aunque éste se abra o se cierre", lo que se estudió en el presente trabajo, y se cumplió; también se corroboró mediante la prueba estadística de matriz de correlación y no existió dispersión de los valores.

En el análisis de la zona 5 de superposición se quizo verificar lo plantedado por Ricketts5,6,8 que "...el labio inferior siempre debe acompañar la inclinación del incisivo inferior", para lo que se realizó una prueba de regresión simple entre ambas variables, que aquí fueron incisivo inferior a A-Po en milímetros, como variable indepen diente, y labio inferior a la línea E de Ricketts como variable dependiente; hubo dispersión de los valores, por lo que no se cumplió.

Para el análisis del cumplimiento individual del OVT se realizó el análisis discriminante que demostró que la variable grupo étnico fue la afectada, pues en 18 pacientes se cumplió el OVT (de la raza blanca) y en sólo 3, no se cumplió, lo que coincide con los 3 pacientes de otra raza. Este análisis no se vio afectado por el tamaño de la muestra, pues la prueba estadística del análisis discriminante lo toma en consi deración, con un 95 % de confianza, por lo que expresa con certeza su resultado.

CONCLUSIONES

1. No se encontraron diferencias en el cumplimiento del OVT, relacionadas con las variables sexo, edad, tipo facial y tiempo de tratamiento.
2. Se probó el no cumplimiento del OVT para los 3 pacientes que no pertenecían a la raza blanca, por lo que la variable afectada fue el grupo étnico.
3. La única variable que no se ajustó en el resultado final al OVT fue el ángulo del incisivo inferior al plano A-Po.
4. Los molares superiores siempre acompañaron al eje final.
5. No existió dependencia entre el labio y el incisivo inferior, lo cual difiere de lo expresado por Ricketts.
6. No fueron significativas las diferen cias entre el OVT y el resultado en las 7 áreas de evaluación, por lo que se probó la aplicabilidad del OVT de Ricketts en el grupo de pacientes de clase I tratados con la técnica de Poussín.

<1> Especialista de I Grado en Ortodoncia. Equipo Multidisciplinario de Cirugía Ortognática. Departamento de Maxilofacial. Hospital Militar "Dr. Carlos J. Finlay". Ciudad de La Habana.

<2> Candidato a Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortodoncia. Profesor Auxiliar. Departamento de Ortodoncia de la Facultad de Estomatología del ISCM-H. Ciiudad de La Habana.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Brodie AG. Cephalometric appraisal of orthodontic management of class II malocclusions. Angle Orthodontist 1938; 8:290-329.
2. Mayoral J, Mayoral G. Ortodoncia. Principios fundamentales y práctica. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1986.
3. Beszkin E. Propuesta para el planeo del tratamiento ortodóncico: objetivos visuales de tratamientos (OVT) Ricketts-Holdaway. Rev Ateneo Arg de Odont 1985; 20(6):5-23.
4. Holdaway RA. Soft-Tissue cephalometric analysis and its use in orthodontic treatment planning (Part II). Am J Orthod 1984; 85(4):279-93.
5. Ricketts RM. Perspectivas en la aplicación técnica de la cefalometría. Rev Esp Ortod 1984; 14(1):3-38.
6. . Técnica bioprogresiva de Ricketts. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1983.
7. Moyers RE. Manual de ortodoncia 3 ed. Buenos Aires: Mundi, 1976.
8. Ricketts RM. Orthodontic diagnosis and planning. Their roles in preventive and rehabilitative dentistry. Rocky Mountain: Data Systems: Spring, 1982; 472.
9. Linares Fleites G. Análisis de datos. Universidad de La Habana. Facultad de Matemática-Cibernética, ENPES, MES, 1990; 321-47.

Dra. Daysi Cruz Estupiñán. Facultad de Estomatología de Ciudad de La Habana. Avenia Salvador Allende y Calle G, Ciudad de La Habana, Cuba.