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Odontología
GeneralRelación de la permeabilidad dentinaria con los nuevos sistemas de adhesión dentinaria |
RESUMEN
| Los sistemas de adhesión dentinaria han evolucionado notablemente, tratándose de adaptar a los mejores conocimientos del complejo dentino-pulpar y su dinámica de funcionamiento.Los actuales sistemas de adhesión, no solo proporcionan una unión mejor del material de restauración al tejido dentinario, sino que además bloquean parcialmente el flujo intratubular gracias al uso de resinas hidrofílicas capaces de penetrar, tras una preparación de la dentina, en el interior del túbulo dentinario.Esta todavía por aclarar cual es la repercusión clínica de la obliteración parcial o total de los túbulos, sobre los mecanismos de funcionamiento del complejo dentino-pulpar. |
Palabras clave: Permeabilidad dentinaria, adhesión dentinaria.
ABSTRACT
| In the last years the dentin adherence systems have developped notably, adapting to the better knowledge of the dentin-pulp complex and its dynamic of functioning.The current adherence systems not only provide a better joint of the restoration material to the dentin, but, furthermore, thanks to the use of efficient hydrophilic resins able to penetrate into dentin tubules, lock partially the intratubular flux.As long as we know, it must be clarified which is the clinic repercussion of the partial or total obliteration of the dentin tubules on the functional mechanisms of the dentin-pulp complex. |
Keywords: Dentin permeability, Dentin adhesion.
INTRODUCCION
Los sistemas de adhesión dentinaria consisten en emplear una estrategia clínica que cuando es aplicada sobre la dentina, crea en ella una serie de modificaciones que permiten uniones fuertes de esta, a materiales restauradores de diferente índole.
Por otra parte los actuales sistemas adhesivos, logran bloquear, aunque no de manera absoluta la comunicación existente,gracias a la red de túbulos dentinarios, entre la pulpa y el medio exterior.
Haremos una breve reseña a las características del substrato, así como de la evolución de los sistemas de adhesión dentinaria, para centramos en los actuales adhesivos y su mecanismo de actuación, haciendo especial mención a su capacidad de sellado tubular.
La adhesión debe plantearse de manera diferente, según el substrato sobre el que queramos adherir, y también el adhesivo, deber cumplir diferentes requisitos en función de las características del primero.
El esmalte es en su mayor parte inerte y esta compuesto por hidroxiapatita y pequeñas cantidades de agua, mientras que la dentina es un tejido vivo, que está compuesta por abundante materia orgánica y menor proporción de materia inorgánica, con una estructura física muy compleja que varía según la profundidad a la que nos encontremos y también según la edad del paciente.
Cerca de la unión amelo-dentinaria, solamente el 1% de la superficie contiene túbulos, en las proximidades de la pulpa el 22% de la superficie puede estar comprendido por túbulos (1). Además, estos tubulos se comunican con una pulpa muy vulnerable que reacciona adversamente con el insulto mecánico, térmico, biológico o químico, además, la dentina está saturada con oxígeno y agua , aunque su contenido varia según el tipo de dentina y la profundidad de la misma (2).
EVOLUCION DE LOS SISTEMAS ADHESIVOS
Los adhesivos dentinarios han sufrido cambios drásticos en su composición y en su manejo clínico a lo largo de la última década, tratando de adaptarse a los conocimientos cada vez mayores del comportamiento de la dentina y de los fluidos dentinarios (3).
En torno a 1980, Fusayama (4), proponía grabar la dentina con objeto de crear microrretenciones como en el esmalte, sin tener en cuenta que la dentina es un substrato basicamente orgánico y en el interior de los túbulos exista una presión de fluidos que hacen muy difícil la penetración de una sustancia hidrofóbica como eran las resinas que se utilizaban en aquel momento.
Posteriormente, se diseñaron moléculas bifuncionales capaces de reaccionar químicamente con los componentes orgánicos e inorgánicos de la dentina y simultáneamente copolimerizar con los materiales de restauración (5). Pero el conocimiento posterior del "smear layer" durante la preparación cavitaria, impediría un contacto íntimo entre la resina y la dentina, imprescindible para una adhesión química (6).
Actualmente la evidencia de una unión química primaria esta todavía en entre dicho como se ha demostrado por estudios espectroscópicos (7), aunque de forma secundaria fuerzas de Van der Wals pudieran contribuir en parte a la adhesión cuando se da un contacto íntimo entre el adhesivo y la dentina acondicionada (8) .
Actualmente se acepta que la adhesión a dentina tiene un componente micromecánico, gracias a la formación de digitaciones de resina dentro de los túbulos dentinarios, esta unión se mejoraría gracias a la formación de una zona de interdifusión dentina-resina, denominada por Nakabayashi capa híbrida (9).
De esta manera, el insuficiente mojamiento de la superficie dentinaria y la pobre infiltración hacia los túbulos llenos de líquido que ocurría con los primeros adhesivos hidrofóbicos, ha evolucionado al uso de promotores de adhesión bifuncionales con propiedades tanto hidrofóbicas como hidrofílicas.
ESTRATEGIAS ACTUALES DE ADHESION DENTINARIA
Estábamos acostumbrados a pensar que la humedad en la dentina, reducía el éxito de la adhesión, como mostraban los trabajos de Glasspoole y col. en 1991, Mitchem y col. en 1988, Terkla y cols. en 1987 (10-12).
Recientes estudios, indican que puede darse una fuerte unión a la dentina en presencia de humedad, e incluso mayor que sobre dentina seca, como demuestran los trabajos de Kanca 1992, Gwiennet 1992 (13,14). De hecho algunos adhesivos de tercera generación, han demostrado mejor adhesión a dentina húmeda que a dentina seca (15).
Esta capacidad de adhesión sobre dentina húmeda, ha sido atribuida por Kanca (16) a la utilización de un primer hidrófilo que contiene acetona, la cual al combinarse con el agua, aumentaría la presión de vapor de agua , favoreciendo su volatilización parcial. La adición da acetona también hace que la tensión superficial del agua disminuya, por lo tanto la mezcla de primer con acetona "recoge" al agua hasta que se alcanza un estado de equilibrio. Se supone que esto afecta a la luz del túbulo y a la superficie dentinaria . Cuando existe una buena adaptación a las paredes tubulares de la resina, mejora mucho la retención. Se especula que el aumento de las fuerzas de unión podría ser el resultado de la deposición del primer en íntima adaptación a la superficie de la dentina y a las paredes tubulares.
Este mismo autor ha realizado estudios de adhesión sobre esmalte humedo, empleando un adhesivo dentinario de tercera generación que emplea un primer con acetona (All-bond), encontrando que la presencia de humedad en el esmalte no reduc¡a la fuerza de adhesión al composite (17). Esto tiene un gran interés clínico, dado que resultaría muy difícil secar completamente el esmalte sin desecar la dentina y la posibilidad de adherir a esmalte húmedo simplifica el procedimiento de adhesion en su conjunto.
En esta misma línea, se ha comparado la fuerza de adhesión sobre dentina húmeda y seca de dos adhesivos de los llamados de última generación : el Scotchbond Multi-Purpose (SBM) y el Optibond, encontrando que no existen diferencias significativas entre la fuerza de adhesión obtenida sobre dentina seca y sobre dentina húmeda. (18) Estudios realizados por Swift y Triol (15), sugieren que al ácido policarboxílico del "primer" del Scotch Bond multipurpose contribuye a la adhesion sobre dentina húmeda. Ambos adhesivos contienen el monómero 2-hidroxietil metacrilato (HEMA), que por tratarse de una resina hidrofílica, impregna el interior del túbulo y la superficie de la dentina.
El SBM, tiene un "primer" a base de ac. maleico que elimina el barrillo dentinario y expone túbulos vacíos, esto hace que el flujo intratubular llegue a la superficie de la dentina y la humedezca, precisándose un adhesivo fuertemente hidrofílico para conseguir una buena adhesión. El Optibond, no emplea un acondicionador que elimina el "smear layer", sino que emplea un "primer" que lo trata, creando otro tipo de superficie en la que los túbulos se encuentran obliterados. Esta superficie puede mantenerse más seca porque los túbulos quedan cubiertos por resina y el flujo de fluidos intratubulares hacia la superficie de la dentina es menor (18).
La aplicación de ácido fosfórico sobre la dentina provoca una eliminacion del "smear layer" con un aumento concomitante de la permeabilidad dentinaria (19), lo que hace más fácil el paso hacia la pulpa de fluidos potencialmente tóxicos o de bacterias, pero el propio ácido ortofosfórico, no genera toxicidad pulpar (20). Trabajos realizados por diferentes autores que emplean este ácido, como parte del tratamiento de la dentina demuestran que tras un año de seguimiento, la pulpa no presentó reacciones adversas (21,22).
Sin embargo, no siempre el empleo de un ácido fuerte para tratar la dentina va a comportar una mejora de la adhesión y un mejor sellado tubular, así, estudios realizados por Nakabayashi y col., mostraron que empleando ac. ortofosfórico en la preparación de la dentina, la fuerza de adhesión a las resinas del tipo 4 META, se reducía, ya que no solo se desmineralizaba la dentina, sino que se desnaturalizaba el colágeno, con lo que disminuía la difusión de la resina y no se formaba la capa híbrida.
En contraste con esto, si se empleaba una solución de ac. cítrico al 10% y clururo férrico al 3%, se obtenía la misma desmineralización de dentina, con la formación de un tapón en el túbulo de las mismas dimensiones que en el caso de emplear ac. ortofosfórico, pero sin que se desnaturalizara el colágeno y con formación de una zona de fibras colágenas impregnada con resina. La presencia de asta capa, aumentaba la fuerza de adhesión de 6 a 18 MPa. Esta capa también desaparecía si se eliminaba el cloruro férrico del ac. cítrico, lo que llevó a pensar que los iones ferricos son imprescindibles para mantener el colágeno en perfectas condiciones de adhesión y que pueda quedar este infiltrado y rodeado por la resina (23).
El catalizador del sistema 4 META, mejora su eficacia en presencia de oxígeno y agua, de hecho el TBB (tri-n-butilburano) requiere la presencia de agua y oxígeno para iniciar la polimerización. Los beneficios de este tipo de adhesivos son evidentes, en primer lugar aseguran una mejor penetración de la resina cuando la cavidad es muy profunda , por tanto esta muy tubularizada y es imposible de secar, por otro lado, se reduce la posibilidad de que quede monómero libre no polimerizado que pudiera actuar como irritante pulpar ( algunos estudios sugieren que hasta el 50% del monómero puede quedar sin polimerizar). Este sistema permite la formación de fuertes enlaces dentinarios frente al líquido tubular bajo presión pulpar (24-26).
Como los adhesivos de resina se contraen hacia el punto donde comienza la polimerización, y el TBB del sistema 4 META/MMA-TBB actúa en concierto con el agua y el oxígeno, aseguramos que la contracción de la resina se hace hacia el tejido dentinario, lo que previene la aparición de microespacios en el fraguado, y ademas comienza en el fondo del túbulo, donde la cantidad de agua y oxígeno es mayor. En contraste con esto, los sistemas autopolimerizables a base de aminas BPO, que comienzan la polimerización en el centro de su masa y los adhesivos activados por luz que lo hacen por la zona más próxima al foco, tienden a contraerse alejándose de la dentina y por tanto tienen mayor posibilidad de crear espacios vacíos de resina microscópicos en la interfase tisular (23).
Hemos revisado un estudio sobre microfiltración donde se comparan distintos sistemas adhesivos, encontrándose que cuando en una resina HEMA/Bis GMA, el Bis GMA es sustituido por un META/MMA -TBB, la filtración se reduce de manera significativa, (13,03 a 4,65) aunque ambos son resinas adhesivas, la diferencia entre una resina de baja viscosidad como es el Bis GMA y una base y un catalizador consistente en metilmetacrilato y un monómero funcional anhidro (4 META) y TBB como iniciador, la adhesión mejora significativamente. El siguiente grupo estaba compuesto por 35 - HEMA y META/MMA-TBB, de modo que el HEMA, facilitar¡a la impregnación de la dentina por parte del META /MME, el TBB catolizaría esta actividad junto con el agua y el oxígeno de la dentina de lo que resultaría una capa híbrida en la que todos los monómeros quedarían polimerizados y entrelazados con las fibras de colágena, este daría una filtración de 3,73, no significativamente inferior a la anterior de 4,65.
Cuando el HEMA al 35% es sustituido por glicerilmetacrilato al 35%, y combinado con META/MMA-TBB, la filtración se reduce todavía más, a 1,18, diferencia significativa con la anterior, lo que demuestra que el glicerilmetacrilato, incorporado al sistema de adhesión, proporciona un mejor sellado (27).
El glicerilmetacrilato, no ha demostrado provocar alteraciones pulpares, cuando se utiliza dentro de un sistema de tratamiento de dentina. Experimentalmente, sobre pulpa de perros, provoca insignificantes reacciones pulpares que se resuelven totalmente a las 8 semanas {28).
También se ha demostrado la reducción de la sensibilidad en las clase V cuando se aplica una mezcla de solución acuosa al 35% de glicerilmetacrilato junto con una también al 35% de hidroxilmetacrilato (29).
CONCLUSIONES
Para resumir podríamos decir que para conseguir la formación de una capa híbrida que nos asegure una buena adhesión, es necesario (23):
1. Los péptidos dentinarios, incluyendo el colágeno, no se deben desnaturalizar, cuando la dentina se descalcifica.
2. La resina adhesiva, debe incluir monómeros hidrófilos e hidrófobos que puedan penetrar la dentina y combinarse con ella.
3. El catalizador debe permitir la polimerización en presencia de oxígeno y de agua.
Así pues se propone como ideal un sistema que utilice ácido cítrico al 10% más cloruro férrico al 3% para acondicionar esmalte y dentina y un sistema adhesivo a base de glicerilmetacrilato al 35% y META/MME-TBB (27). 0 bien un sistema que combine un primer con acetona y una resina hidrofílica tipo HEMA (13). Esto ser tanto más importante cuanto más próximos a la pulpa nos encontremos, dado que en las zonas más profundas la proporción de oxígeno y agua es mayor que en las zonas superficiales. Numerosos estudios demuestran la disminución de la eficacia de sistemas adhesivos de última generación cuando se utilizan en capas profundas de dentina (30).
En el momento presente, existen tres tendencias básicas en lo que a mecanismos de adhesión a dentina se refiere, los partidarios de que la mejor adhesión se logra eliminando el smear layer y simultaneamente desmineralizando la dentina peritubular hasta una cierta profundidad, estos sistemas provocan un aumento muy importante de la permeabilidad dentinaria, ya que provocan un aumento de diámetro tubular en mayor o menor medida, la adhesión ocurre en ese caso fundamentalmente por la infiltración de la resina entre las fibras de colágena junto con la interdigitación dentro de los túbulos dentinarios ; los partidarios de preservar el "smear layer" e infiltrarlo con un monómero hidrofílico que tenga afinidad por la parte orgánica e inorgánica de la capa que recubre a la dentina. Los túbulos permanecerían obliterados; un tercer grupo entre estas dos posiciones estaría representado por los partidarios de que una pequeña parte del "smear layer" sea removido, aunque queden los tubulos parcialmente obliterados, esto indica que parte del smear layer es modificado selectivamente resultando una zona de interdifusión dentina-resina, sin formación de interdigitaciones de resina en el interior del túbulo (31).
Los materiales que parecen proporcionar mejor sellado tubular y mayor adhesión, son los del primer grupo, seguidos de los del tercero, siempre que se utilice una substancia desmineralizante sobre la dentina que no afecte la integridad de las fibras colágenas, como hemos comentado anteriormente.
La zona de interdifusión constituye una excelente transición entre la resina y la dentina que además de proporcionar retención micromecánica, proporciona elasticidad y flexibilidad que contribuyen a la conservación de la adhesión. El empleo de un adhesivo elástico entre la dentina rígida y la resina compuesta, podría mejorar la adaptación marginal y la retención de la restauración de composite.
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