Endodoncia Estudio estereomicroscópico de la morfología apical.

RESUMEN

Palabras clave: Anatomía dentaria, ápice radicular.

ABSTRACT

Keywords: Dental morphology, root canal apex.

INTRODUCCIÓN

Los conocimientos actuales sobre la anatomía interna dentaria son el resultado de una larga lista de estudios, como los de Kuttler (1), Fisher (2), Hess (3), Okumura (4), Aprile (5), Pagano (6), Seltzer (7)o Green (8,9). Sin embargo, al revisar dichos trabajos, se observan algunas discrepancias entre los diferentes autores, a la vez que se evidencia la falta de información sobre la porción apical del sistema de conductos radiculares. La mayor parte de los estudios se centran en la situación del sistema de conductos más que en la morfología apical de los mismos. En la mayor parte de los libros de texto se presentan conceptos clásicos, sin apenas diferencias respecto a la información sobre los ápices radiculares. El objetivo de este trabajo ha sido determinar la morfología de la porción apical del sistema de conductos radiculares, por medio de la diafanización y posterior observación por estereomicroscopio.

MATERIAL Y MÉTODO

Se utilizaron en el estudio ciento sesenta y ocho dientes humanos exodonciados (dientes anteriores superiores e inferiores, y premolares monoradiculares). Los dientes se diafanizaron mediante una modificación de la técnica de Okumura-Aprile (10). Se preparó un acceso coronario, y se eliminó la pulpa coronaria. Las muestras fueron sumergidas en tinta china a 60ºC por espacio de 48 horas. Seguidamente se introdujo gelatina al 10% a 60ºC. Se limpió a continuación la superficie de los dientes, que fueron entonces desmineralizados mediante la inmersión en ácido nítrico al 6%. Las muestras se lavaron en agua corriente durante 48 horas, sumergidas seguidamente en formol al 10% varias horas, y de nuevo lavadas en agua corriente. Para hacerlas del todo transparentes, las muestras fueron sumergidas en formol al 90%, y finalmente en metilsalicilato. El metilsalicilato se cambió cada 48 horas durante 7 días. Una vez diafanizadas, las muestras fueron observadas por medio de un estereomicroscopio Wild stereomicroscope Photomacroscope M400 (Wild, Heidelberg, Germany). Estudiamos:

MORFOLOGÍA EXTERNA DEL ÁPICE: Los ápices se clasificaron en cinco grupos: redondo, oval, plano, biselado y puntiagudo (Fig. 1).

RELACIÓN ENTRE EL EJE MAYOR DE LA RAÍZ Y EL EJE DEL CONDUCTO EN LA PORCIÓN APICAL: Las muestras se clasificaron en cuatro grupos: raíz recta-conducto recto, raíz curva-conducto recto, raíz recta-conducto curvo, raíz curva-conducto curvo.

RELACIÓN ENTRE EL FORAMEN APICAL Y EL ÁPICE RADICULAR: Se determinó si el foramen apical coincidía o no con el ápice anatómico radicular.

TERMINACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR: Se determinó si el conducto radicular acababa en un conducto único, en delta, o se bifurcaba. En el grupo de conductos bifurcados, las muestras se clasificaron como sigue: Un conducto en el ápice y otro lateral; los dos en el ápice; los dos laterales, pero uno a cada lado del ápice; y los dos laterales, pero ambos al mismo lado del ápice. En el grupo con delta apical, las muestras se clasificaron en función de la existencia de un foramen apical principal claro o no.

FORMA DE LA PORCIÓN APICAL DEL CONDUCTO RADICULAR: Se observaron tres formas diferentes de terminación: convergencia de las paredes hacia apical (estrechamiento), divergencia de las paredes hacia apical (ensanchamiento) y paredes del conducto paralelas en la porción apical (Fig.2).

RESULTADOS

MORFOLOGÍA APICAL DEL ÁPICE RADICULAR: Como muestra la tabla 1, 34,8% de las raíces acababan en punta, 30,5% tenían una terminación redondeada, 14,7% tienen un ápice plano, 2,6% terminan en bisel, y 3% son ovales. Doce de las muestras se descartaron por motivos técnicos.

Tabla 1. Morfología externa del ápice.

RELACIÓN ENTRE EL EJE DE LA RAÍZ Y EL EJE DEL CONDUCTO EN LA PORCIÓN APICAL: Como muestra la tabla 2, 38,0% de las muestras presentaron conducto y raíz recta en la porción apical. En el 12,9% de las muestras se encontró un conducto curvo y una raíz curva. La presencia de un conducto recto y una raíz curva se produjo en un 5,4% de los casos, mientras en un 43,5% de los casos coincidió una raíz recta y un conducto curvo. Por razones técnicas no se pudieron evaluar veintiuna muestras.

Tabla 2. Relación entre el eje de la raíz y el eje del conducto en la porción apical.

CC: conducto curvo CR:conducto recto RC: raíz curva RR:raíz recta

RELACIÓN ENTRE EL FORAMEN APICAL Y EL ÁPICE RADICULAR: En el 47,2% de las raíces el foramen principal apical coincidió con el ápice anatómico. En el 52,8% de las muestras, el foramen fue lateral al ápice (Tabla 3). Cuarenta y tres de las muestras no pudieron evaluarse, ante la imposibilidad de localizar un foramen apical principal.

Tabla 3. Relación entre la situación del foramen principal y el ápice radicular.

TERMINACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR: El 65,1% de las raíces acabaron en un foramen apical simple, el 20,8% en una bifurcación y el 14,19% en un delta (tabla 4). Se descartaron diecinueve muestras por razones técnicas.

Tabla 4. Morfología del conducto radicular en el área apical de la raíz.

En el grupo de los conductos bifurcados, el 67,7% de las raíces presentaban un foramen en el ápice anatómico y otro lateral al mismo. En un 12,9% de los casos ambos canales acababan laterales al ápice. En el 19,4% de los casos ambos forámenes estaban en el ápice (tabla 5).

Tabla 5. Localización de los forámenes apicales en los dientes con conductos bifurcados.

A-L: Un conducto acaba en el ápice, y el otro lateral al ápice. A-A:Ambos conductos acaban en el ápice. L-L: Ambos conductos acaban laterales al ápice.

Entre los dientes con delta apical, el 66,8% de las raíces no tenían un foramen apical principal claro, mientras en el 33,2% de los casos se evidenció un foramen apical principal (tabla 6).

Tabla 6. Presencia de un foramen apical principal en los dientes con delta apical.

FORMA DEL CONDUCTO RADICULAR EN LA ZONA APICAL: El 31,8% de los conductos mostraron paredes divergentes, es decir, se ensancharon hacia el ápice. El 37,7% de los conductos mostró paredes convergentes, estrechándose por tanto hacia el ápice. El 30,5% de los conductos mostró paredes paralelas en la porción apical (tabla 7).

Tabla 7. Forma del conducto radicular en la porción apical de la raíz.

DISCUSIÓN

Clásicamente se sostiene la existencia de una estrecha relación entre el eje de la raíz y el eje del conducto en la porción apical de la raíz (11,12), lo que lleva a los clínicos a utilizar la forma de la raíz para tratar de establecer la forma de los conductos. Sin embargo, nuestros resultados sugieren que un 43,5% de las raíces rectas tenían conductos curvos en la porción apical. En total, un 56.5% de las raíces presentaron conductos radiculares curvos en la porción apical. Como muchas de esas curvaturas no se pueden apreciar en la radiografía, deberíamos tratar todos los conductos como si fuesen curvos, en previsión de la existencia de algunas de esas curvaturas inadvertidas. Otro hallazgo importante fue que el foramen principal no coincidió con el ápice anatómico en el 52,8% de los casos. Estos resultados son semejantes a los obtenidos por Palmer y cols (13) en un estudio radiográfico. Es también importante señalar que la desviación del foramen apical respecto al extremo de la raíz se produce el doble de ocasiones hacia vestibular o palatino que hacia mesial o distal (14). El foramen apical puede por tanto estar situado en vestibular y palatino, y coronal al ápice radiográfico, y ser indistinguible, dado que las radiografías rutinarias sólo pueden mostrar desviaciones proximales del foramen (15). Por ello, el profesional debe basarse en datos promedio para determinar la longitud de trabajo de cara a la instrumentación y obturación (16). Además, un 35% de los conductos estudiados no acabaron en un conducto único con un único foramen apical. Las bifurcaciones y deltas apicales observados en el estudio no pueden ser limpiados utilizando únicamente la instrumentación. Los resultados de nuestro trabajo confirmaron la importancia de la sensación táctil en el tratamiento endodóncico. Sin embargo, fiarse en exceso del tacto endodóncico puede llevar a errores de importancia, especialmente a la hora de determinar la longitud de trabajo. Así, el 43,3% de los conductos no mostraron constricción apical de ningún tipo, mientras el 22,7% mostraron un estrechamiento progresivo hacia el ápice, perro sin una constricción apical clara. La radiografía sigue siendo la principal herramienta de estudio de la morfología de los conductos previo y durante el tratamiento de conductos radiculares. Sin embargo, existen importantes variaciones en la morfología apical que no pueden ser evidenciadas por medio de la radiografía, pero que es importante conocer de cara a intentar mejorar el porcentaje de éxito de los tratamientos de conductos radiculares. Por ese motivo creemos que el uso de otras herramientas diagnósticas, como por ejemplo localizadores electrónicos de ápices, deberían ser utilizados. Estos instrumentos serían no alternativas a la radiografía, sino complementos de la misma. Es también preciso desarrollar nuevos instrumentos y técnicas de instrumentación que nos permitan una mejor limpieza y modelado de las curvaturas, conductos laterales y accesorios y deltas apicales.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Kuttler Y. Microscopic investigation of root apexes. J Am Dent Assoc 1955; 50:544
2. Fisher G. Die apikalregion, das kernstück der wurzelbehandlung. Rev Men Suisse Odont 1949; 59: 755
3. Hess W. Anatomie deux canaux radiculaires. Bale: Karger, 1925 .Okumara T. Anatomy of the root canals. J Am Dent Ass 1927; 14: 632
4. Aprile J, Figun NE. Anatomía Odontológica. Buenos Aires: Editorial El Ateneo, 1954.
5. Pagano JL. Anatomía Dentaria. Buenos Aires: Editorial Mundi, 1965.
6. Seltzer S, Soltanoff W, Bendez I, Zionitz M. Biologic aspects of endodontics. Histologic observations of the anatomy and morphology of root apices and surrounding structures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1966; 22: 375
7. Green D. A stereomicroscopic study of the root apices of 400 maxillary and mandibular anterior teeth. Oral Surg 1956; 9: 1244
8. Green D. Stereomicroscopic study of 700 root apices of maxillary and mandibular posterior teeth. Oral Surg 1960; 13: 728
9. Aprile J, Aprile C. Topografía de los conductos radiculares. Rev Odont 1947:686.
10. Langeland K. Bases histopatológicas del tratamiento endodóncico. Symposium sobre endodoncia. Clínicas Odontológicas de Norteamérica. Serie X, vol. 28. Buenos Aires: Editorial Mundi, 1971.
11. Coolidge ED, Kessel RG. Textbook of endodontology. Philadelphia: Lea & Febiger, 1956.
12. Palmer MJ, Weine FS, Healey HJ. Position of the apical foramen in relation to endodontic therapy. J Can Dent Assoc 1971; 37:305
13. Levy AB, Glatt L. Deviation of the apical foramen from the radiographic apex. J NJ Dent Soc 1970; 41: 12
14. Weine FS. Endodontic Therapy. Fourth Edition. St Louis: CV Mosby, 1989.
15. Walton RE, Torabinejad M. Principles and practice of endodontics. Edition. Philadelphia: Saunders, 1989.

Esteban BRAU AGUADÉ (1), Miguel ROIG CAYÓN (2), Carlos CANALDA SAHLI (1)

(1) Catedrático. (2) Profesor Asociado. Patología y Terapéutica Dental. Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona.

Correspondencia: mroig@bellvitge.bvg.ub.es