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EL DAÑO NEURAL en la práctica Implantológica.


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Autor: Dr. Bernardo Wolfsohn

 

Introducción.

Uno de los mayores escollos que tiene la práctica Implantológica es el riesgo de lesión a alguna estructura nerviosa durante las incisiones, el decolamiento, el fresado o la instalación del propio Implante. Todo aquel que se aventure en la práctica implantaria, tiene la obligación de un profundo conocimiento anatómico de las zonas a abordar quirúrgicamente y de tomar todas las precauciones para evitar riesgos innecesarios. Debemos conocer también la fisiología y la fisiopatología de los órganos involucrados.

Es importantísimo capacitarnos para evaluar posibles daños neurales a efectos de saber (y esto es capital) cuando es el momento de intervenir con un tratamiento o más importante aún, cuando es el momento de derivarlo.

Así mismo debemos informar holgadamente al paciente respecto a los riesgos implicados en nuestros procedimientos.

 

El daño.

El trauma, la compresión y el estiramiento de las estructuras nerviosas pueden provocar la sección parcial o total de uno o varios fascículos nerviosos.

La propia anestesia al nervio puede producir hemorragia y posterior hematoma y por consiguiente una parestesia, que es reversible, y remite en 2 o 3 semanas. Incluso la misma aguja puede desgarrar un vaso y producir la misma parestesia.

Al decolar y separar un colgajo podemos producir un estiramiento, el cual puede causar un daño tan grave como la sección total ; sucede por estenosis del neurolema o vaina de Schwan por lo que sobreviene la Necrosis.

Roscando un implante sobre la cortical del dentario (la cual no siempre existe o es clara) algunas esquirlas óseas pueden lesionar el nervio.

 

El daño neural puede ser :

1. NEUROPRAXIA

2. AXONOTMESIS

3. NEUROTMESIS

 

1. Generalmente reversible y dura aproximadamente 1 mes.

Su causa más común es la colisión y a veces retirando el elemento agresivo se descomprime el nervio y todo remite a 0.

2. Es de mayor gravedad y aquí algunos fascículos son dañados por lo que los axones son lesionados y entonces el tiempo de recuperación será mucho mayor

Los primeros síntomas de recuperación no aparecen antes de las 6 u 8 semanas y a veces pueden quedar secuelas como por ejemplo: Parestesias dolorosas temporales.

3. Posee 2 causas: estiramiento sostenido –entonces habrá estenosis de vasos del neurolema y/o Necrosis del axón (que es de difícil recuperación).

La otra causa es la sección parcial o total.

A la sección le sigue una respuesta metabólica en el cuerpo de la célula nerviosa para tender a la reparación es decir que luego de 48 hs comienza un crecimiento regenerativo del Axón seccionado; también hay una respuesta en el extremo distal del nervio.

En la mayoría de los casos de Axonotmesis, debemos intervenir quirúrgicamente para reparar el daño.

 

Los Nervios involucrados.

N.Lingual
Transcurre aproximadamente paralelo al Dentario Inferior y puede ser lesionado por el colgajo y sus lesiones son catastróficas dando insensibilidad lingual, descontrol de la secreción salival (Cuerda del tímpano).

N.Dentario Inferior
Transcurre por el canal mandibular, y debido a sus paredes rígidas no tenemos interposición de tejido conectivo por lo que es una situación ideal para la reparación.

N.Mentoniano
La incisión también amenaza al mentoniano.
Un gran edema en la zona del mentoniano puede en ciertos casos originar alteraciones de la sensibilidad.
Síndrome de Vincent D´Argent: son parestesias del labio inferior por ruptura o compresión del Mentoniano.

 

Prevención.

Básicamente debemos comenzar por un buen examen radiográfico para una elección adecuada del lugar a implantar (a veces no tenemos elección posible) y del tamaño del Implante. Para ello es suficiente, al menos en la gran mayoría de los casos, una Radiografía panorámica del tipo de la Orotopantomografía. Si bien con una TC logramos mayor exactitud en las mediciones consideramos que son pocos los casos en que son estrictamente necesarias, si bien siempre son útiles.

En lo que me es personal, cuando el estudio radiográfico me deja dudas y si estamos hablando del Nervio Mentoniano, decolo el colgajo hasta visualizar el paquete mentoniano y así lo identifico clínicamente para poder evitarlo; sin embargo nunca debemos olvidar que el dentario inferior previo a su salida por el agujero mentoniano, tiene estadísticamente en una altísima frecuencia, una prolongación anterior o mesial de hasta 1cm antes de curvarse y volver hacia distal hasta emerger por el agujero.

Muchas veces, constatamos nuestros hallazgos radiográficos con lo que nos dice la sensibilidad táctil, al tallar en las proximidades del conducto dentario inferior, pero esto solo es posible y aconsejable luego de muchos años de experiencia.

La prevención entonces se hace por un buen Diagnóstico, buen manejo de tejidos blandos y buen manejo óseo .

Al implantar en zona del canal mandibular hacer en lo posible anestesia infiltrativa y roscar hasta que aparezca sensibilidad. Desde el segundo molar hacia delante, el dentario se ubica hacia Vestibular. Esta referencia espacial, en cuanto a la ubicación Lingual o Vestibular del dentario es muy útil, y se puede aprovechar sobre todo cuando el implante que vamos a instalar es de diámetro pequeño (y la mandíbula es ancha) y más aún cuando pensamos instalar un Implante endoóseo pero del tipo Lámina u hoja.

Cuidar mucho las incisiones sobre todo cuando el dentario cabalga sobre el reborde o cuando el Mentoniano emerge a nivel o casi a nivel del reborde.

El daño neural casi siempre se produce por las fresas y rara vez por el implante.

La zona de mayor riesgo para el Lingual es a nivel del segundo molar. Así entonces, cuando hacemos un colgajo lingual en la zona de molares inferiores, debemos proteger celosamente este colgajo para evitar daños en el Lingual.

 

Técnicas de manipulación neural.

Siempre que vayamos a instalar un implante y no tengamos el suficiente hueso como para obtener una estabilización primaria (requisito y garantía para la osteointegración) podemos recurrir a estas técnicas. Ellas son básicamente 2:

1. Distalamiento del Paquete Mentoniano

2. Transposición del Dentario Inferior.

En éste último caso el riesgo de parestesias dolorosas y permanentes es alto por lo que en lo personal prefiero intentar los injertos Monocorticales Sinfisianos a efectos de lograr una ganancia vertical de hasta 5 mm con una buena predecibilidad y sin riesgos de Iatrogenia.

Si decidimos hacerlo, el reposicionamiento o transposición del dentario se realiza bajo anestesia general para una inmovilización perfecta. Se abrirá una ventana ósea vestibular hasta exponer claramente el paquete vásculo nervioso y luego con delicadas cintas, la asistente del cirujano mantendrá el paquete vestibularizado, traccionando suavemente hasta la instalación del Implante, el cual perfectamente podrá (para mayor seguridad) llegar hasta la basal del maxilar.

Previo al reposicionamiento del dentario interponemos hueso liofilizado (o de preferencia autógeno) y una membrana reabsorvible para dar tiempo a que el organismo genere una capa ósea entre el Implante y el nervio; entre otras cosas esto asegurará que el Implante metálico no trasmita los cambios de temperatura directamente desde el medio bucal al Nervio.

La otra técnica usada (y que considero de mayor seguridad) es el distalamiento del agujero mentoniano. En éste caso, si trabajamos con precaución podemos ganar hasta 15 mm hacia distal en área de trabajo aprovechable, y así (nos referimos a desdentados completos) tener un resultado protético significativamente superior.

Se realiza separando muy sutilmente y con un instrumento romo el paquete vásculo nervioso hacia mesial de manera que, con una pequeña fresa redonda y a muy baja velocidad, se vaya extendiendo el foramen mentoniano hacia distal y así progresivamente el paquete se va soltando y distalizando. Debemos cuidar aquí la dirección de giro del contraángulo a efectos de que la fresa no escape hacia mesial y lesionemos el nervio.

Si hacemos todo correctamente, tendremos una parestesia ligera desde unos pocos días hasta 3 o 4 semanas, pero con la seguridad absoluta de la reversibilidad.

En ambas técnicas debemos ser extremadamente estrictos con la manipulación del nervio, evitando su estiramiento cuyos resultados suelen ser tan o más catastróficos que frente a una incisión o sección del mismo.

 

Síntomas y soluciones.

La respuesta dolorosa varía y evoluciona : Alodynia , hiperpatía, Disestesia (hay dolor) y Anestesia.

Tras una infección en la zona de la intervención la aparición gradual de alteraciones de la sensibilidad sugiere la posibilidad de una Osteomielitis incipiente.

La hiperestesia, parestesia o anestesia pueden aparecer una vez que el implante lleva un largo período instalado y requiere un diagnóstico radiológico para saber si es que el implante se ha hundido, o si algún proceso osteítico ha ejercido presión sobre el contenido del canal mandibular, por ejemplo.

Hoy el tratamiento no es solo contemplativo; la microneurocirujía da un % bastante alto de éxitos por lo que debemos evaluar si el daño será o no reversible ya que si no lo es no debemos perder más tiempo y enviamos al paciente al neurocirujano.

Los test de sensibilidad usados son el Mapeo anestésico, Frío / calor y otros.

Es importante entonces el control de todos los signos y síntomas así como el mapeo anestésico o parestésico. La región casi siempre afectada es la piel del mentón, labio y mucosa del labio.

Se aprecian según los casos, dolor, ardor, salivación incontrolada, palpitación de lengua y labios durante la masticación, dificultad al afeitarse, al besar, al tragar y al fumar.

 

Pronóstico.

Pasados los 3 meses si no hay cambios es grave. Así y todo existen casos que se recuperan a los 6 e incluso a los 12 meses.

Como norma general, para el Dentario no esperar más de 6 meses (aquí la regeneración espontánea es bastante común debido a sus condiciones ideales por lo que esperamos estos 6 meses mencionados).

Para el Lingual no esperar más de 2 meses (el N.Lingual es de muy difícil regeneración espontánea por lo que esperamos mucho menos).

El pronóstico de una lesión sobre el mentoniano es tan malo como para el Lingual por ausencia de condiciones ideales para la regeneración.

 

Los tratamientos posibles son:

 

  1. Primero que nada la Descompresión _ Neurolisis
  2. Luego la Neurorrafia o sutura de los cabos (se recomienda entre los 3 y 6 meses, no más).
  3. Por último los Injertos Autólogos.

La sensibilidad a la presión sobre el Implante sugiere un contacto directo entre implante y nervio subyacente por lo que se debe extraer el implante.

Cuando constatamos que el daño fue debido al fresado y no al Implante en sí (es lo más habitual) sabemos que retirar el implante no es la solución así que si decidimos intervenir, podemos hacer una ventana ósea que permita una buena visualización del nervio y tratamos de eliminar cualquier tejido fibrótico que pueda estar trasmitiendo presión a los fascículos nerviosos.

Si el implante está integrado pero se constata que es el causante de los síntomas, podemos eventualmente (y existen varios éxitos reportados al respecto) hacer la cirugía periapical o ¨Apicectomía¨ de ese implante.

Las parestesias si son tolerables , mejor no tratarlas ya que si no tenemos un riesgo de anestesia total.

Sin embargo también es válido que :

La sensación de quemazón, dolor y anestesia nos indica que el nervio no ha sido seccionado totalmente pero habla de lesiones casi siempre irreversibles por lo que no debemos ser muy contemplativos en estos casos, sobre todo cuando se trata de parestesias dolorosas.



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